用語集改訂に伴うご意見公募フォーム

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送信手順

下記フォーマットにご記入いただき、ページ下部の「入力内容の確認」ボタンを押して内容をご確認のうえ、送信してください。
送信いただく前に、必ず下記の注意事項をご確認ください。

送信いただく前の注意事項

  • 会員のみ公募可能です。
  • 1単語1申込とします。
  • ご入力頂いたご所属、診療科、お名前は運営管理の目的以外は使用いたしません。
  • 特殊文字は補足事項欄にご記入ください。
  • ご意見は、必ずしも反映されるとは限らないこと、また、ご返答しないことを予めご了承ください。

必須は、ご記入必須項目です。必ずご記入をお願いいたします。

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お名前（フリガナ）必須 セイ：
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ご所属必須
診療科必須
内科、呼吸器科、循環器科など
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補足事項 ※特殊文字は補足事項欄にご記入ください。 200文字以内でご入力ください。